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[疾病用药] 新生儿肺炎的预防与治疗

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豆子妈 发表于 2018-10-18 11:22:25 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
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概述
重生儿肺炎依据病因不同可分为:重生儿吸入性肺炎和重生儿感染性肺炎。前者又可分为羊水吸入肺炎、胎粪吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。
1.重生儿吸入性肺炎
重生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后惹起肺部化学性炎症反响/继发感染统称重生儿吸入肺炎。临床除有气道阻塞、呼吸艰难为主要临床表现的综合征外,胸片表现为持续时间较长的肺部炎症改动。吸入物的性质、量以及吸入深度不同,临床表现也各异。
1)羊水吸入肺炎  指胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量羊水。普通指羊水未被污染,临床轻重与羊水吸入量几有关。
2)胎粪吸入性肺炎  是宫内或产时吸入较多混有胎粪的羊水,是产前或产时发作的最常见的吸入性肺炎。以呼吸困顿为主要临床表现的综合征。病理改动为呼吸道的机械性阻塞和化学性炎症。多见于足月儿或过时产儿。
3)乳汁吸入性肺炎  指乳汁在吞咽时被吸入呼吸道,惹起窒息、呼吸艰难等表现,肺部继发感染时与细菌性肺炎类似。严重水平与吸入的量和次数有关。
2.重生儿感染性肺炎
可发作在产前、产时或生后。
病因
1.重生儿吸入性肺炎
重生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后惹起肺部化学性炎症反响/继发感染统称重生儿吸入肺炎。
1)羊水吸入肺炎  在明显的宫内缺氧所惹起的胎儿困顿,呈现喘气时,由于羊水内的零落上皮细胞阻塞末端气道而惹起呼吸艰难,继之呈现肺部化学性炎症改动或继发感染。
2)胎粪吸入性肺炎  ①在>42周胎龄分娩者,羊水胎粪污染发作率超越30%,在<34周者极少有胎粪排入羊水。羊水胎粪污染曾被作为胎儿宫内困顿的同义词,但其与Apgar评分、胎心异常、脐血pH等不非常相关,因而羊水胎粪污染伴胎心异常是胎儿困顿和围产期呈现并发症的标志。②胎儿正常的宫内呼吸活动不会招致胎粪的吸入,而在明显的宫内缺氧所惹起的胎儿困顿,呈现喘气时,可使胎粪进入小气道或肺泡。临床有严重的羊水胎粪污染、胎心过快、脐动脉pH值低等都提示有胎粪吸入的可能而需积极干预。③如宫内已有胎粪吸入或有羊水胎粪污染而生后大气道胎粪未被及时肃清,随着呼吸的树立胎粪可进入远端气道,胎粪首先惹起小气道机械性梗阻,当完整梗阻时可呈现肺不张;当胎粪局部阻塞呼吸道时,可产生活瓣样效应,气体易于吸入而不易呼出,呈现肺气肿,进一步可开展为纵隔气肿或气胸等气漏。由于吸入的胎粪对小气道的刺激,可惹起化学性炎症和肺间质水肿;化学性炎症时肺气肿可持续存在而肺萎陷更为明显。胎粪中惹起外表活性物质灭活的成分有溶蛋白酶、游离脂肪酸、胆盐、胎毛等多种物质可使肺外表活性物质灭活。④在窒息、低氧的根底上,胎粪吸入所致的肺不张、肺萎陷、化学性炎症损伤、肺外表活性物质的继发性灭活可进一步加重肺萎陷、通气缺乏和低氧。从而使肺血管不能顺应生后的环境而降落,呈现持续增高,即重生儿持续肺动脉高压。约1/3的患儿可并发此症。
3)乳汁吸入性肺炎  早产儿或患支气管肺发育不良者最易发作胃内容的反流吸入;在吞咽障碍、食管闭锁或气管食管瘘、严重腭裂或兔唇者每次喂养的量过多等也易发作乳汁吸入。吸入前由于部分刺激,惹起会厌的维护性关闭,患儿呈现呼吸暂停,临床表现为呼吸道梗阻病症;吸入后呈现呼吸困顿和相应的X线片肺部浸润灶,临床表现与感染性肺炎常难以鉴别。由于肺水肿、出血等使肺顺应性降低,也可继发细菌感染在乳汁吸入性肺炎,气管吸出物可见乳汁或见带脂质的巨噬细胞。
2.重生儿感染性肺炎
产前及产时感染由羊水或血性传播,致病的微生物与宫内吸入污染羊水所致肺炎相仿,细菌感染以革兰阴性杆菌较多见,此外有B组链球菌、沙眼衣原体、解脲脲原体及CMV(巨细胞病毒)等病毒。产后感染以直接接触婴儿者患呼吸道感染时易传给重生儿;脐炎、皮肤感染和败血症时,病原体经血行传播至肺而致肺炎;医用暖箱、吸收器、雾化吸入器、气管插管等消毒不严厉,医护人员无菌观念不强、洗手不勤,输入含有CMV、HIV等病毒的血制品等,均可致病。医源性感染的高危要素:①出生体重<1500g;②长期住院;③病房过于拥堵、消毒制度不严;④护士过少;⑤医护人员无菌观念差;⑥滥用抗生素;⑦运用呼吸机穿插感染;⑧多种侵入性操作,气管插管72小时以上或屡次插管。病原体细菌以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为多见。许多时机致病菌如克雷白菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、表皮葡萄球菌、不动杆菌在重生儿也可致病。我国近年来在肺炎和败血症重生儿中表皮葡萄球菌的阳性率不时增加。另外,厌氧菌、沙眼衣原体、深部真菌感染呈上升趋向,亦应惹起注重。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒感染多见,见于晚期重生儿。易发作盛行,同时继发细菌感染。出生后亦可发作CMV感染,病情比宫内感染轻。其他:如卡氏肺囊虫、解脲脲原体、衣原体都可致肺炎。
临床表现
1.重生儿吸入性肺炎
1)羊水吸入肺炎  复苏后即呈现呼吸艰难、青紫,可从口腔中流出液体或泡沫,肺部听诊有湿啰音,普通病症和体征持续时间超越72小时。
2)胎粪吸入性肺炎  病症的轻重与吸入的羊水性质(稀薄或黏稠)和量的几有关。临床可从细微呼吸艰难到严重的呼吸困顿。重生儿复苏后即呈现呼吸浅快(>60次/分)、鼻煽、三凹征、嗟叹和发绀,严重者可呈现呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶状,早期两肺有粗湿啰音,以后呈现细湿啰音。上述病症和体征于生后12~24小时更为明显。并发气胸或纵隔气肿时呼吸艰难忽然加重,呼吸音明显减低;并发持续肺动脉高压时表现为持续严重发绀,对普通氧疗无反响;并发心功用不全时,心率增快,肝脏增大。临床呼吸艰难常持续至生后数天至数周。
3)乳汁吸入性肺炎  哺乳后忽然呈现呼吸中止、青紫或呛咳,气道内有乳汁吸出;临床忽然呈现呼吸困顿、三凹征、肺部湿啰音增加,且病症和体征持续时间超越72小时;有惹起吸入的原发病表现。留意并发症的临床表现,如继发感染、心功用不全等。
2.重生儿感染性肺炎
肺炎时,由于气体交流面积减少,和病原体的作用,可发作不同水平的缺氧和感染中毒病症,如低体温,反响差,昏迷,抽搐以及呼吸、循环衰竭。可由毒素、炎症细胞因子、缺氧及代谢紊乱、免疫功用失调惹起。缺氧的发作可由于下列要素惹起:小气道因炎症、水肿而增厚,管腔变小以至梗塞。如小支气管完整梗塞,则可惹起肺不张。病原菌侵入肺泡后损伤肺泡,促发炎症介质与抗炎因子的产生,加重组织毁坏,使促纤维因子增加,使肺纤维化。炎症使PS(磷脂酰丝氨酸)生成减少、灭活增加,可致微型肺不张,使肺泡通气降落。肺透明膜构成、肺泡壁炎症、细胞浸润及水肿,致肺泡膜增厚,惹起换气性呼吸功用不全。当细胞缺氧时,组织对氧的摄取和应用不全,加上重生儿胎儿血红蛋白高,2,3-DPG(2,3-二磷酸甘油酸)低,易形成组织缺氧,以及酸碱均衡失调,胞浆内酶系统遭到损伤,不能维持正常功用,可惹起多脏器炎性反响及功用障碍,招致多器官功用衰竭。
检查
1.重生儿吸入性肺炎
1)羊水吸入肺炎  X线检查可为密度较淡的斑片状阴影,可伴轻或中度肺气肿。
2)胎粪吸入性肺炎  ①X线检查  X线改动在生后12~24小时更为明显。典型表现为两肺散在密度增高的粗颗粒或片状、云絮状阴影,或伴节段性肺不张及肺气肿,可并发气胸和/或纵隔积气;兼并PPHN(重生儿持续性肺动脉高压)时支气管影减少,肺透过度增加;兼并ARDS(成人呼吸困顿综合征)时可见肺透明膜病的特征性X线改动。胸片和临床表现的轻重水平可不成正比。②血气剖析  动脉血气显现有低氧血症、高碳酸血症和代谢性或混合性酸中毒。如低氧血症很明显,与肺部的病变或呼吸艰难的水平不成比例时,留意有无并发持续肺动脉高压。
3)乳汁吸入性肺炎  X线检查可为肺门阴影增宽,肺纹理增粗或呈现斑片影,可伴肺气肿或肺不张。重复吸入者可发作间质性肺炎,以至纤维化。
诊断
1.重生儿吸入性肺炎
1)羊水吸入肺炎  ①病史:有胎儿宫内困顿史或生后窒息史;②临床表现;③X线检查。
2)胎粪吸入性肺炎  ①病史:常有明白的缺氧病史,如胎儿宫内困顿(胎动和/或胎心异常)、产时窒息或慢性宫内缺氧病史;有羊水胎粪污染的证据,如羊水中混有胎粪、胎盘及患儿指趾甲、皮肤、脐带粪染以及口、鼻腔吸收物中含有胎粪;气管插管时声门处或气管内吸收物可见胎粪。②临床表现。③相关检查。
3)乳汁吸入性肺炎  ①病史:常有诱因。早产儿多见,特别兼并支气管肺发育不良者有吞咽谐和功用障碍,胃食管反流;食管闭锁或气管食管瘘;严重唇、腭裂者。②临床表现。③X线表现。
2.重生儿感染性肺炎
①病史:留意讯问高危要素。如宫内-孕妇妊娠期感染史(早期病毒为主,晚期细菌为主)、羊水穿刺操作、绒毛膜羊膜炎及胎膜早破等;产时-胎儿宫内困顿、产程延长、羊水有臭味或胎盘糟粕等;生后-呼吸道感染患者接触史、脐炎、皮肤感染以及有院内感染的高危要素如出生体重<1500g、长期住院、机械通气超越72小时、侵入性操作、长期静脉营养等。②临床表现:宫内感染多于生后3天内呈现病症,产时或生后感染多在出生3天后发病。临床轻重不一。轻症仅呼吸增快,重症呼吸艰难明显,伴嗟叹、吐沫、呼吸节律不整或呼吸暂停等。可伴发热或低体温、反响差、吃奶差等感染中毒病症。肺部可及湿啰音。重症常并发心力衰竭、DIC、休克、持续肺动脉高压、肺出血等。③X线检查是重要的诊断根据。X线特性因病原体不同而异,病毒感染时仅示两肺纹理粗或散在片状阴影;细菌感染时两肺野有斑片状密度增高阴影,可伴肺大疱、脓气胸。早发型B组溶血性链球菌感染肺炎胸片改动与RDS不易区别。④血液检查:细菌感染时中性粒细胞增加,核左移,血小板可降低。脐血IgM可升高。细菌感染时血CRP(C反响蛋白)多升高。⑤病原学的检测:气管分泌物涂片及培育,必要时做血培育。出生后1小时内胃液及生后8小时内气管分泌物涂片和培育均可提示宫内感染的致病菌。血清特异性IgM以及病原PCR(聚合酶链反响)检测。⑥血气剖析:判别呼吸衰竭及类型。
治疗
1.重生儿吸入性肺炎
1)羊水吸入肺炎  ①对症治疗:依据缺氧水平选择头罩吸氧,或机械通气;②预防和控制感染:选用针对革兰阴性菌的广谱抗生素。
2)胎粪吸入性肺炎  关键是改善通气和氧疗支持。①清算呼吸道:对有羊水胎粪污染且宫内困顿的重生儿,需立刻评价其有无“生机”,“无生机”即无呼吸或喘息样呼吸,肌张力低下,和(或)心率<100次/分。在分娩后呼吸呈现前,应立刻停止气管插管吸收。留意胃内容物也应吸净,防止误吸。有生机者需留意监护其能否呈现呼吸艰难、青紫等表现。②监测和察看项目:监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度。亲密察看呼吸困顿病症和体征,减少不用要的刺激。X线胸片监测肺部病变,留意有无并发气胸或纵隔气肿。③氧疗:当PaO260mmHg或TcSO290%时,应依据缺氧水平停止氧疗,维持PaO260~80mmHg或TcSO292%~97%为宜。轻者选择鼻管、头罩给氧。当FiO20.4时可用CPAP(持续气道正压)治疗,PEEP(呼气末正压通气)压力4~5cmH2O,临床及X线胸片提示肺过度充气时应当心,压力不宜太高。当PaO250 mmHg,PaCO260 mmHg时,常采用SIMV(同步间歇指令通气)机械通气,如胸片以肺不张为主或血气以低氧血症为主,初调时吸气峰压可稍高25~30cmH2O,吸气时间可恰当延长,吸/呼比1:1~1.2,呼吸频率35~40次/分;如胸片以肺气肿为主或血气以PaCO2增高为主,初调时吸气峰压应稍低20~25cmH2O,吸/呼比1:1.2~1.5,呼吸频率40~45次/分。关于常频呼吸机应用无效或有气漏如气胸、间质性肺气肿者,用高频振荡通气,高频呼吸的频率为8~10Hz,可能有较好的效果。兼并持续肺动脉高压时,可采用快频率(>60次/分)的常频通气,维持pH7.45~7.55,PaCO225~35mmHg,PaO280~100mmHg,TcSO297%~99%,经过碱化血液可降低肺动脉压,是临床上经典而有效的治疗办法,此外NO吸入、高频振荡通气和体外膜肺(ECMO)也获得一定的疗效。④对症支持治疗:留意保暖、镇静,热卡供给,维持血压、血糖、血钙正常、纠正酸中毒等。保证入量,恰当限制液体。留意胸部物理治疗,定时翻身、拍背、吸痰,特别对机械辅助呼吸者。⑤肺外表活性物质的运用:国内一项多中心随机对照临床实验结果标明肺外表活性物质(200mg/kg)治疗MAS(胎粪吸入综合征),应用后6小时及24小时血氧合状态显著进步,且早期应用外表活性物质可降低气漏的发作,改善氧合,缩短应用机械通气的时间。⑥抗生素的应用:仅凭临床表现和X线片鉴别MAS和细菌感染性肺炎比拟艰难。常需求选择广谱抗生素停止治疗,积极寻觅细菌感染的证据(血培育、气管分泌物培育等),以肯定抗生素治疗的疗程。
3)乳汁吸入性肺炎  ①清算呼吸道:立刻用吸管或气管插管吸收,坚持呼吸道通畅。②改善通气和供氧:依据缺氧水平选择吸氧方式。X线胸片监测肺部病变,留意有无并发气胸或纵隔气肿。③预防和控制感染:选用广谱抗生素,可取气管分泌物作细菌培育和药敏实验。④对症治疗:保证营养。轻症者可少量屡次喂奶,重症不能喂哺者需静脉输液,必要时给肠外营养。及时治疗各种并发症。
2.重生儿感染性肺炎
①呼吸道管理:雾化吸入,体位引流,定期翻身、拍背,及时吸净口鼻分泌物,伴严重肺不张者行气管冲洗。②供氧:维持血气PaO250~80mmHg之间。轻症予头罩给氧;当缺氧无改善且血气以低氧血症为主时,可CPAP治疗;血气PaCO2≥70mmHg者、或FiO20.8时,PaO2≤50mmHg者、或重复呼吸暂停者,需机械通气治疗。因肺炎时多伴有肺气肿,初调参数PIP(吸气峰压)20cmH2O左右,PEEP3~4cmH2O,呼吸频率40~50次为宜。③控制感染:思索细菌感染而病原未明时,首选第三代头孢菌素,必要时结合应用。B组溶血性链球菌感染或李斯特菌肺炎可用氨苄青霉素。沙眼衣原体和解脲脲原体肺炎首选红霉素。巨细胞病毒肺炎首选更昔洛韦。④积极治疗各种并发症。⑤支持治疗保证热量和生理需求量,喂奶以少量屡次为宜,防止误吸,不能进食者静脉补液。留意输液勿过快过多,以免心衰。可静注免疫球蛋白,连用3~5天,增加机体免疫功用。
预防
对乳汁吸入性肺炎的患儿要留意:早产儿奶量增加不易过快;疑食管闭锁等畸形而尚未确诊前喂养有发作吸入的风险,故初次喂养常引荐用水或葡萄糖水;抬高床头和喂养后侧卧可减少吸入的风险。

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